28 Αυγούστου 2019 18:47
Ινομυώματα: Ένας ύπουλος εχθρός της γονιμότητας
ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΠΑΡΤΣΙΝΕΒΕΛΟΣ, MD, PhD
Μαιευτήρας-Γυναικολόγος
Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών
Εξειδικευθείς στην
Υποβοηθούμενη Αναπαραγωγή
& Ελάχιστα Επεμβατική Χειρουργική
Επιστημονικός Συνεργάτης
Μονάδας Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής
Institute of LIFE ΜΗΤΕΡΑ
Τα ινομυώματα (συνώνυμα λειομυώματα και ινολειομυώματα) αποτελούν τους συνηθέστερους καλοήθεις όγκους της μήτρας. Στατιστικές στις ΗΠΑ αναφέρουν την παρουσία τους στη λευκή φυλή σε ποσοστό 40% στην ηλικία των 35 ετών και 70% στην ηλικία των 50 ετών. Στη μαύρη φυλή μάλιστα απαντώνται ακόμα συχνότερα (60% και 80% αντίστοιχα!). Ο ρυθμός αύξησής τους στη λευκή φυλή επιβραδύνεται μετά την ηλικία των 45 ετών, ενώ γενικά εκτιμάται ότι αυξάνονται με ρυθμό περίπου 35% ανά έτος.
Επιδημιολογικοί παράγοντες που έχουν συσχετιστεί με αύξηση της επίπτωσής τους είναι η πρώιμη εμμηναρχή, η ατοκία, η παχυσαρκία, η υψηλή αρτηριακή πίεση και η κατανάλωση καφεΐνης και αλκοόλ. Περιέργως το κάπνισμα έχει συσχετιστεί με μείωση της επίπτωσής τους.
Η αιτιολογία τους είναι πολυπαραγοντική. Η απαρχή τους τοποθετείται σε γονιδιακή μετάλλαξη σε κάποιο λείο μυϊκό κύτταρο του μυομητρίου (μονοκλωνικοί όγκοι), ενώ τόσο γενετικοί όσο και επιγενετικοί παράγοντες, όπως στεροειδείς ορμόνες, αυξητικοί παράγοντες, κυτταροκίνες και χυμοκίνες, εμπλέκονται στην ανάπτυξή τους.
Είναι όγκοι που αναπτύσσονται επεκτεινόμενοι μεταξύ των λείων μυΐκών ινών του τοιχώματος της μήτρας σχηματίζοντας μία ψευδοκάψα από ινο-νευρο-αγγειακό δίκτυο, που τους διαχωρίζει από τις γύρω υγιείς λείες μυΐκές ίνες.
Ανάλογα με τη θέσης τους σε σχέση με την κοιλότητα της μήτρας παραδοσιακά διακρίνονται σε υποβλεννογόνια, ενδοτοιχωματικά και υποβλεννογόνια. Τα υποβλεννογόνια προβάλλουν στην ενδομητρική κοιλότητα, τα ενδοτοιχωματικά δεν προβάλλουν ούτε στην ενδομητρική κοιλότητα ούτε στην εξωτερική επιφάνεια της μήτρας, ενώ τα υπορογόνια προβάλλουν στην εξωτερική επιφάνεια της μήτρας. Μία πιο σύγχρονη διάκριση των ινομυωμάτων λαμβάνει υπόψη τη θέση τους σε σχέση με το τοίχωμα της μήτρας ταξινομώντας τα σε 9 κατηγορίες (Tύπος 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8).
Τα ινομυώματα είναι συχνά ασυμπτωματικά. Όταν προκαλούν συμπτώματα, αυτά μπορεί να είναι η ανώμαλη αιμορραγία από τον κόλπο, το πυελικό άλγος και η υπογονιμότητα.
Σε ότι αφορά τη συσχέτισή τους με τη γονιμότητα, τούτη αφορά τόσο τη σύλληψη όσο και την ολοκλήρωση της κύησης. Ωστόσο, στις μισές περίπου περιπτώσεις, μαζί με αυτά συνυπάρχει και άλλη αιτία υπογονιμότητας.
Μεταξύ των μηχανισμών που έχουν προταθεί για να εξηγήσουν τη δυσμενή επίδραση των ινομυωμάτων στην γονιμότητα είναι η παρεμπόδιση της εισόδου των σπερματοζωαρίων στην ενδομητρική κοιλότητα και της ανόδου αυτών προς τα στόμια των σαλπίγγων, η διατάραξη της διαβατότητας των σαλπίγγων και η παρεμπόδιση της εμφύτευσης του εμβρύου στην ενδομητρική κοιλότητα.
Τα υπορογόνια ινομυώματα έχει φανεί ότι δεν εμπλέκονται στη γονιμότητα. Προς τούτο η χειρουργική εξαίρεση αυτών για λόγους γονιμότητας δεν στοιχειοθετείται.
Σε ότι αφορά τα ενδοτοιχωματικά, οι απόψεις στη βιβλιογραφία παραδοσιακά ήταν αντιφατικές. Ωστόσο, τα σύγχρονα επιστημονικά δεδομένα δεικνύουν ότι τα ινομυώματα αυτά μειώνουν την κλινική κύηση και τη γέννηση ζώντος νεογνού κατά περίπου 20-30%. Αν και στις διάφορες μελέτες αναφέρεται δυσμενής επίδραση στη γονιμότητα σε μέγεθος ενδοτοιχωματικού ινομυώματος από 2.85 μέχρι 7 cm, οι περισσότεροι συμφωνούν ότι όταν το μέγεθος υπερβαίνει τα 4 cm η επίδραση στη γονιμότητα θα πρέπει να θεωρείται κλινικά σημαντική και τα ινομυώματα θα πρέπει να αντιμετωπίζονται χειρουργικά.
Για τα υποβλεννογόνια ινομυώματα που προβάλλουν εντός της ενδομητρικής κοιλότητας, η βιβλιογραφία είναι πιο ξεκάθαρη. Φαίνεται ότι αυτά μειώνουν την κλινική κύηση και τη γέννηση ζώντος νεογνού κατά περίπου 70%. Συνεπώς η ανάγκη χειρουργικής αντιμετώπισης πριν από οποιαδήποτε προσπάθεια σύλληψης θα πρέπει να θεωρείται αδιαμφισβήτητη.
Θα πρέπει να τονιστεί ότι η χειρουργική προσέγγιση των ινομυωμάτων στη γυναίκα αναπαραγωγικής ηλικίας που επιθυμεί κύηση διαφέρει από εκείνη, που αφορά τη γυναίκα αναπαραγωγικής ηλικίας αλλά έχει ολοκληρώσει την οικογένειά της ή την μετεμηνοπαυσιακή γυναίκα. Προς τούτο η αντιμετώπιση των ινομυωμάτων στην πρώτη εξ’ αυτών, από την πλευρά του Μαιευτήρα-Γυναικολόγου με εξειδίκευση στην Αναπαραγωγική Ιατρική και Ελάχιστα Επεμβατική Χειρουργική, με άλλα λόγια του ειδικού στα θέματα γονιμότητας, φαίνεται να πλεονεκτεί.
Η λαπαροσκόπηση για τα μεγάλα ενδοτοιχωματικά ινομυώματα (>4 cm) και η υστεροσκόπηση για τα υποβλεννογόνια ινομυώματα, που προβάλλουν στην ενδομητρική κοιλότητα, αποτελούν την μέθοδο εκλογής με γνώμονα τη μελλοντική σύλληψη. Στην υστεροσκοπική προσέγγιση, η «Cold Loop» ινομυωματεκτομή πλεονεκτεί της «Thermal Loop» ρεζεκτοσκοπικής ινομυωματεκτομής, προς αποφυγή της πιθανής μη αναστρέψιμης βλάβης του γειτονικού ενδομητρίου, λόγω της δυσχέρειας αναγνώρισης του ακριβούς πλάνου εκτομής μεταξύ του ινομυώματος και του υγιούς τοιχώματος της μήτρας με τη χρήση του ρεζεκτοσκοπίου. Θα πρέπει όμως στο σημείο αυτό να αναφερθεί ότι δεν είναι όλα τα υποβλεννογόνια ινομυώματα υποψήφια για Υστεροσκοπική αντιμετώπιση. Στην καθημερινή πρακτική χρησιμοποιείται το STEP–W σύστημα αξιολόγησης των υποβλεννογονίων ινομυωμάτων για να διακριθούν εκείνα που δεν είναι κατάλληλα για υστεροσκοπική, αλλά για λαπαροσκοπική αντιμετώπιση. Αλλά και στη λαπαροσκοπική προσέγγιση γνώμονας θα πρέπει να είναι η μελλοντική σύλληψη. Προς τούτο, η προσοχή θα πρέπει αν στραφεί στην προσπάθεια αφαίρεσης του ινομυώματος με ταυτόχρονη διατήρηση της ινο-νευρο-αγγειακής ψευδοκάψας αυτού, η οποία ευθύνεται για την καλή μετεγχειρητική επούλωση και τη λειτουργική ακεραιότητα του μυομητρίου.
Ιατρείο
Ήβης 4, Μαρούσι, 15124
Τηλ. 210 6924650
Κιν. 6973997171
Email: partsiobgyn@yahoo.com
Παρατηρήσεις – Διορθώσεις
Ο ρυθμός αύξησής τους στη λευκή φυλή βραδύνεται μετά την ηλικία των 45 ετών Ο ρυθμός αύξησής τους στη λευκή φυλή επιβραδύνεται μετά την ηλικία των 45 ετών
αυτά μπορεί αν είναι η ανώμαλη αιμορραγία από τον κόλπο, το πυελικό άλγος και η υπογονιμότητα. αυτά μπορεί να είναι η ανώμαλη αιμορραγία από τον κόλπο, το πυελικό άλγος και η υπογονιμότητα.
η παρεμπόδιση της εισόδου των σπερματοζωαρίων στην ενδομητρική κοιλότητα ΝΑ ΜΗΝ ΕΙΝΑΙ BOLD
η παρεμπόδιση της εμφύτευσης στην ενδομητρική κοιλότητα. η παρεμπόδιση της εμφύτευσης του εμβρύου στην ενδομητρική κοιλότητα.
και θα πρέπει να αντιμετωπίζονται χειρουργικά. και τα ινομυώματα θα πρέπει να αντιμετωπίζονται χειρουργικά.
που αφορά τη γυναίκα αναπαραγωγικής ηλικίας που έχει ολοκληρώσει την οικογένειά της που αφορά τη γυναίκα αναπαραγωγικής ηλικίας αλλά έχει ολοκληρώσει την οικογένειά της
εκείνα που είναι δεν είναι κατάλληλα για υστεροσκοπική, εκείνα που δεν είναι κατάλληλα για υστεροσκοπική,
διατήρηση της ινο-νευρο-αγγειακής ψευδοκάψας αυτού, που ευθύνεται για διατήρηση της ινο-νευρο-αγγειακής ψευδοκάψας αυτού, που η οποία ευθύνεται για
