Λεωνίδας Σ. Ρουμελιώτης – Εξατομικευμένη Ολική Αρθροπλαστική Γόνατος. Τι είναι; Πως γίνεται; Ποιους ασθενείς αφορά;

Η Ολική Αρθροπλαστική Γόνατος, η αντικατάσταση των φθαρμένων επιφανειών της άρθρωσης με τεχνητές προθέσεις, είναι η θεραπευτική λύση που προτείνεται σε ασθενείς με προχωρημένη αρθρίτιδα του γόνατος.

Παρά το γεγονός ότι η επέμβαση είναι συνολικά επιτυχημένη, περίπου ένας στους δέκα ασθενείς εκφράζει ανεπαρκή ικανοποίηση με το μετεγχειρητικό λειτουργικό αποτέλεσμα. Στη διερεύνηση αυτού του ζητήματος οι επιστήμονες έχουν επικεντρωθεί στον τρόπο με τον οποίο τοποθετούνται οι προθέσεις ή επιστημονικά στην Φιλοσοφία Ευθυγράμμισης της Αρθροπλαστικής.

Η «Κλασσική Τεχνική» για την Ολική Αρθροπλαστική Γόνατος αποσκοπεί στο τέλος της επέμβασης το σκέλος να είναι ίσιο και οι προθέσεις να έχουν τοποθετηθεί κάθετα στον επιμήκη άξονα αυτού.  Αυτή η τεχνική είχε από νωρίς αναγνωριστεί ότι δεν αποκαθιστά τη φυσιολογική ανατομία παρά μόνο σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών, καθώς στην πλειοψηφία του πληθυσμού τα σκέλη έχουν μία φυσιολογική κλίση στο επίπεδο του γόνατος και η γραμμή της άρθρωσης είναι λοξή. Όμως η Κλασσική Ευθυγράμμιση αποτελούσε για χρόνια τη μόνη ασφαλή επιλογή που διασφάλιζε επαρκή μακροβιότητα της Αρθροπλαστικής.

Με την ανάπτυξη ανθεκτικότερων υλικών και την βελτίωση των τεχνικών εμφύτευσης το ενδιαφέρον για την τοποθέτηση των Αρθροπλαστικών Γόνατος σε ανατομική θέση αναζωπυρώθηκε. Ο όρος Εξατομικευμένη Ολική Αρθροπλαστική Γόνατος αναφέρεται ακριβώς σε αυτή την προσωποποιημένη τοποθέτηση των προθέσεων ώστε να αναπαραχθούν η φυσιολογική κλίση του σκέλους και η λοξότητα της άρθρωσης.

Αυτό μπορεί να επιτευχθεί με:

1. Κλασσικά εργαλεία

Τα συνήθη μηχανικά εργαλεία μπορούν να χρησιμοποιηθούν με μία τροποποιημένη τεχνική ώστε να πετύχουμε ανατομική τοποθέτηση των προθέσεων. Πρόκειται για την πρώτη προσπάθεια προς την εξατομίκευση της επέμβασης που ονομάστηκε Κινηματική Ευθυγράμμιση. Βασικό πλεονέκτημα της τεχνικής είναι ότι δεν συνοδεύεται από επιπλέον οικονομικό κόστος. Το κύριο πρόβλημα είναι ότι σε κάποιες περιπτώσεις με ακραία ανατομία οι προθέσεις καταλήγουν τελικά να τοποθετηθούν σε υπερβολικά λοξή θέση και η Αρθροπλαστική να οδηγηθεί σε πρώιμη αποτυχία.

Το επόμενο στάδιο στη διαδικασία της εξατομίκευσης ήταν να χρησιμοποιηθούν οι σύγχρονες χειρουργικές τεχνολογίες για να ελέγξουν τη θέση των προθέσεων εντός κάποιων ορίων λοξότητας που γνωρίζουμε ότι είναι ασφαλή.

2. Εξατομικευμένα Προθέσεις και Εργαλεία

Μία προεγχειρητική Αξονική Τομογραφία χρησιμοποιείται προκειμένου να κατασκευαστούν εξ αρχής εξατομικευμένες προθέσεις, οι οποίες μιμούνται την ιδιαίτερη ανατομία της εκάστοτε άρθρωσης. Οι προθέσεις συνοδεύονται από εργαλεία μίας χρήσης σχεδιασμένα να αναπαράγουν τις φυσιολογικές λοξότητες. Η λογική αυτής της τεχνολογίας είναι ιδιαίτερα ελκυστική καθώς αντιμετωπίζει και κάποια άλλα ζητήματα που προκύπτουν από τη χρήση των συμβατικών προθέσεων με εξατομικευμένο τρόπο.

Παρόλα αυτά οι εξατομικευμένες προθέσεις δεν έχουν τύχει της αναμενομένης ευρείας αποδοχής. Πρόκειται για μία ιδιαίτερα ακριβή τεχνολογία και τα διαθέσιμα επιστημονικά δεδομένα δεν έχουν δείξει λειτουργική βελτίωση τέτοια που να δικαιολογεί το αυξημένο κόστος. Το πιο ανησυχητικό δεδομένο όμως δημοσιεύτηκε πρόσφατα από κάποιους Ευρωπαϊκούς Οργανισμούς Επιτήρησης Αρθροπλαστικών που ανέφεραν συχνότερες πρώιμες αποτυχίες των εξατομικευμένων προθέσεων σε σχέση με τις συμβατικές.

3. Ρομποτική Τεχνολογία

Η αναβάθμιση του λογισμικού των συστημάτων Ρομποτικής Ολικής Αρθροπλαστικής Γόνατος έχει επιτρέψει τα τελευταία χρόνια τη χρήση τους για την εξατομικευμένη τοποθέτηση των προθέσεων. Τα μεγάλο πλεονέκτημα των Ρομποτικών συστημάτων σε σχέση με τις άλλες τεχνικές είναι η παροχή δεδομένων πραγματικού χρόνου την ώρα της επέμβασης για τη συμπεριφορά των μαλακών μορίων της άρθρωσης, τα οποία επιτρέπουν μικρές τροποποιήσεις στην εξατομίκευση που αναμένεται να βελτιστοποιήσουν το λειτουργικό αποτέλεσμα.

Η συγκεκριμένη μέθοδος είναι ιδιαίτερα απαιτητική σε θεωρητικό και τεχνικό επίπεδο και θα πρέπει να εφαρμόζεται από χειρουργούς με βαθιά κατανόηση του αντικειμένου. Θεωρείται όμως το μέλλον της επέμβασης, έχει προσελκύσει σημαντικό επιστημονικό ενδιαφέρον, και είναι ο μόνος διαφαινόμενος τρόπος για τα Ρομποτικά συστήματα να παρέχουν τελικά κάποιο αξιόλογο χειρουργικό όφελος. Προσωπικά, είχα την τύχη να εκπαιδευτώ στη συγκεκριμένη τεχνική στο Νοσοκομείο AZ Turnhout του Βελγίου από μία ομάδα χειρουργών με πρωτοποριακό ερευνητικό έργο στο αντικείμενο.

Η Επιστημονική Ετυμηγορία  

Τα διαθέσιμα επιστημονικά δεδομένα για την πιθανή υπεροχή της εξατομίκευσης στην Ολική Αρθροπλαστική Γόνατος προέρχονται κυρίως από τη σύγκριση της Κινηματικής με την Κλασσική Ευθυγράμμιση. Στο σύνολο φαίνεται ότι πράγματι υπάρχει μία μικρή ως μέτρια βελτίωση του λειτουργικού αποτελέσματος, χωρίς όμως να έχει λυθεί πλήρως το ζήτημα της ανεπαρκούς ικανοποίησης.

Συμπερασματικά

• Το πρόβλημα της ανεπαρκούς ικανοποίησης μετά από Ολική Αρθροπλαστική Γόνατος είναι πολυπαραγοντικό και δεν υπόκειται σε μία μοναδική «μαγική» λύση.
• Η ορθά εκτελεσμένη «Κλασσική Τεχνική» παραμένει η κατάλληλη επιλογή για την πλειονότητα των Ελλήνων ασθενών μέσης και τρίτης ηλικίας.
• Η Εξατομικευμένη Ευθυγράμμιση φαίνεται να προσφέρει κάποια βελτίωση στα λειτουργικά αποτελέσματα της επέμβασης. Σε γόνατα με λογική ανατομία η Κινηματική Ευθυγράμμιση με μηχανικούς οδηγούς είναι μία ασφαλής επιλογή χωρίς επιπλέον κόστος. Τα Ρομποτικά συστήματα προσφέρουν την πιο ολοκληρωμένη λύση εξατομίκευσης, εξαιτίας όμως του υψηλού κόστους χρήσης θα πρέπει προς το παρόν να προτείνονται σε ασθενείς υψηλών απαιτήσεων έως ότου περισσότερα δεδομένα γίνουν διαθέσιμα.

Λεωνίδας Σ. Ρουμελιώτης MD PhD FEBOT
Ορθοπαιδικός Χειρουργός
Εξειδικευμένος Χειρουργός Ισχίου και Γόνατος (Ην.Βασίλειο)
Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών

Μέλος Ευρωπαϊκής Επιτροπής Ορθοπαιδικής και Τραυματολογίας